Das 4-Säulen-Prinzip in der Behandlung der CKD

Fortschritt durch gezielte Pharmakotherapie: die chronische Niereninsuffizienz (CKD) ist eine progressive Erkrankung, die häufig mit Diabetes mellitus Typ 2 und kardiovaskulären Begleiterkrankungen vergesellschaftet ist. In den letzten Jahren hat sich das Verständnis der Pathophysiologie deutlich erweitert – und damit auch die therapeutischen Möglichkeiten. Die moderne Pharmakotherapie basiert zunehmend auf einem 4-Säulen-Prinzip, das auf synergistisch wirkende Substanzklassen setzt, um sowohl die Progression der Nierenerkrankung zu bremsen als auch das kardiovaskuläre Risiko zu senken.

Säule 1: ACE-Hemmer und Angiotensin-Rezeptorblocker – die Basistherapie

ACE-Inhibitoren (z. B. Ramipril) und Angiotensin-II-Rezeptorblocker (ARBs, z. B. Losartan) gehören seit Jahrzehnten zur Standardtherapie bei CKD. Sie wirken blutdrucksenkend und reduzieren den intraglomerulären Druck – was langfristig die glomeruläre Filtrationsrate (eGFR) schützt. Darüber hinaus haben sie antiproteinurische Effekte und bieten somit einen renoprotektiven Benefit.

Wichtig: Diese Medikamente bilden nach wie vor das Fundament der CKD-Therapie und sollten bei nahezu allen Patient:innen mit Albuminurie eingesetzt werden – sofern keine Kontraindikationen vorliegen.

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Säule 2: SGLT-2-Inhibitoren – mehr als nur Blutzuckersenkung

SGLT-2-Inhibitoren (z. B. Empagliflozin, Dapagliflozin) haben sich in den letzten Jahren vom oralen Antidiabetikum zu echten Multitalenten entwickelt. Durch die Förderung der Glukoseausscheidung im Urin senken sie nicht nur den Blutzucker, sondern führen auch zu einer günstigen Hämodynamik im Nephron. Sie senken den intraglomerulären Druck, reduzieren die Albuminurie und verlangsamen nachweislich die Progression der CKD.

Zudem zeigen sie in großen Studien (z. B. DAPA-CKD, EMPA-KIDNEY) eine signifikante Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse – auch bei nicht-diabetischen Patient:innen mit CKD.

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Säule 3: Nicht-steroidale Mineralokortikoidrezeptor-Antagonisten (nsMRA) – gezielte Entzündungs- und Fibrosehemmung

Mit Finerenon ist erstmals ein nicht-steroidaler MRA verfügbar, der selektiv den Mineralokortikoidrezeptor blockiert – und das mit einem besseren Sicherheitsprofil als klassische MRAs wie Spironolacton.

Finerenon hemmt die aldosteronvermittelte Entzündung und Fibrose in Niere und Herz. Die beiden großen Studien FIDELIO-DKD und FIGARO-DKD zeigen, dass Finerenon sowohl das Fortschreiten der CKD als auch das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse signifikant senken kann – insbesondere bei Patient:innen mit T2D und Albuminurie.

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Säule 4: GLP-1-Rezeptoragonisten – innovativer Schutz mit metabolischem Mehrwert

GLP-1-Rezeptoragonisten wie Semaglutid sind ursprünglich als Antidiabetika entwickelt worden, zeigen aber zunehmend potenzial in der Nephrologie. Sie senken das Körpergewicht, verbessern die glykämische Kontrolle und haben günstige Effekte auf den Blutdruck.

Neuere Daten deuten zudem auf eine direkte renoprotektive Wirkung hin – unabhängig vom Blutzucker. In Studien wie FLOW (noch laufend) wird der potenzielle Nutzen von Semaglutid in der Progressionsverlangsamung von CKD weiter untersucht. Schon jetzt gilt Semaglutid als wichtige Ergänzung in der individualisierten Therapie.

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Fazit: Individualisierte Kombinationstherapie als Schlüssel

Das moderne 4-Säulen-Prinzip ermöglicht es, CKD frühzeitig, gezielt und umfassend zu behandeln – insbesondere bei Patient:innen mit Typ-2-Diabetes. Durch die Kombination verschiedener Wirkmechanismen gelingt es, sowohl renale als auch kardiovaskuläre Endpunkte positiv zu beeinflussen.

Die Herausforderung liegt nun in der strukturierten Implementierung in der klinischen Praxis: Screening, frühzeitige Diagnostik und konsequente Therapieanpassung sind entscheidend, um den Krankheitsverlauf nachhaltig zu verändern.